TERAPIA BEHAWIORALNA /AUTYZM

CHARAKTERYSTYKA BEHAWIORALNA DZIECI AUTYSTYCZNYCH

Jacek Kozłowski

Instytut Psychologii, Uniwersytet Gdański

Polskie Towarzystwo Analizy Behawioralnej

Diagnoza i ocena poważnych zaburzeń rozwojowych, takich jak autyzm, polega na stwierdzeniu obecnoœŚci charakterystycznych zachowań zwišzanych z danym zaburzeniem. Podstawš terapii behawioralnej jest z kolei zrozumienie tych zachowań w kontekœcie ich funkcjonalnej relacji do œrodowiska, aby móc je zmieniać poprzez manipulowanie tymi aspektami œrodowiska, które na nie oddziaływujš. Mówišc ogólnie, terapia behawioralna - zwana też modyfikacjš zachowania - polega na zastosowaniu praw psychologicznych, szczególnie praw teorii uczenia się, w celu terapii (modyfikacji) zachowań składajšcych się na ten złożony syndrom. Jak więc widać, szczegółowe zapoznanie się z charakterystykš behawioralnš dzieci autystycznych ma zasadnicze znaczenie dla dokonania prawidłowej diagnozy i oceny, a następnie dla prowadzenia skutecznej terapii tych dzieci.

1. Deficyty w zachowaniach społecznych

Specjaliœci zgadzajš się jednomyœlnie, że rozległe i głębokie deficyty w zachowaniach społecznych i emocjonalnych sš głównymi znamionami autyzmu i majš pierwszorzędne znaczenie dla diagnozy (np. Denkla, 1986). Prowadzono liczne badania nad reaktywnoœciš społecznš dzieci autystycznych i wyłoniły się z nich różne wzorce zachowań. Jest to przede wszystkim całkowity brak przywišzania do innych ludzi, w tym brak więzi emocjonalnej z rodzicami. Rodzice mówiš często, że czujš jakby dziecko nie potrzebowało ich w prawdziwie emocjonalnym sensie. Jedna z matek ujęła to w zdaniu: "Jestem dla niego ważna tylko jako jedna z osób, które zaspakajajš jego potrzeby. Gdybym to nie była ja, równie dobrze mógłby to być ktoœ całkowicie obcy" (Schreibman, 1988).
Często można zaobserwować, że dzieci autystyczne nie płaczš dla zwrócenia na siebie uwagi, tak jak robiš to dzieci normalne. Bywa, że okreœla się je mianem tzw. "dobrych dzieci", gdyż sš zadowolone leżšc same w łóżeczku i rzadko wymagajš uwagi - jedynie wtedy, gdy naprawdę im coœ dokucza (np. gdy sš głodne lub mokre). Dzieci te mogš nie przyjmować normalnej postawy gotowoœci do bycia wziętym na ręce, gdy rodzic jest w pobliżu, a nawet mogš płakać, kiedy próbuje się to zrobić. Nie tylko same nie poszukujš okazji do przytulania, obejmowania czy całowania, ale wręcz aktywnie sprzeciwiajš się próbom nawišzania tego typu kontaktów emocjonalnych. Niektórzy rodzice opisujš, że ich dzieci w trakcie przytulania sš sztywne jak "drewniana lalka" lub przeciwnie, wiotkie jak "lalka szmaciana". Dzieci te nie przejawiajš prawidłowej reakcji dopasowywania swojego ciała (przywierania) do osoby je przytulajšcej.
Następnym bardzo wczesnym sygnałem jest nie nawišzywanie społecznego kontaktu wzrokowego podczas interakcji z innymi osobami. Dzieci autystyczne wręcz aktywnie tego kontaktu unikajš (Rimland, 1964). Nic dziwnego, że nie znajdujš przyjemnoœci w zabawie "a-ku-ku", tak popularnej u nieautystycznych niemowlšt. Interesujšce, że podczas gdy awersja do przypatrywania się (ang. gaze aversion) jest uważana za cechę charakterystycznš wielu dzieci autystycznych, to ostatnie badania sugerujš, iż nie jest to zachowanie uniwersalne wœród tej populacji i że zmienia się ono w różnych sytuacjach i w cišgu upływu czasu (Tiegerman, Primawera, 1984; Mirenda, Donnellan, Yorder, 1983).
Preferowanie samotnoœci jest cechš obecnš u dzieci również wtedy, gdy stajš się one starsze. Często opisuje się je jako "samotników". Zazwyczaj dzieci te nie sš zaniepokojone, gdy rodzice wychodzš wieczorem pozostawiajšc je z opiekunkš. Nie zwracajš również większej uwagi, kiedy rodzice wracajš. Dzieci autystyczne nie okazujš spontanicznie uczuć, mogš aktywnie opierać się tego typu kontaktom lub biernie przyjmować je bez widocznej przyjemnoœci.
Następnš uderzajšcš cechš dzieci autystycznych jest to, że nie szukajš one pocieszenia u swoich rodziców. Podczas gdy normalne dzieci biegnš natychmiast do rodziców, gdy coœ im się stanie, dzieci autystyczne nie szukajš ich nawet gdy się skaleczš lub gdy sš przestraszone. Reasumujšc, dzieci te okazujš minimalne przywišzanie do swoich rodziców, co jest w uderzajšcym kontraœcie do intensywnego, zależnego i czułego zwišzku emocjonalnego demonstrowanego przez dzieci nieautystyczne.
Przejawem zaburzonego rozwoju społecznego jest również brak kontaktu z rówieœnikami i niepodejmowanie zabaw interakcyjnych. Jeœli dzieci autystyczne okazujš zainteresowanie zabawom rówieœników, to jest to często tylko przyglšdanie się bez inicjowania bšdŸ odwzajemniania kontaktów społecznych. Prawdopodobnie większoœć dzieci autystycznych nie przejawia umiejętnoœci naœladowania społecznego, tak potrzebnej do nauczenia się prawidłowych interakcji z rówieœnikami (Varni, Lovaas, Koegel, Everett, 1979).
Podczas gdy prawdziwe przywišzanie i reaktywnoœć społeczna sš poważnie zaburzone u dzieci autystycznych, nie znaczy to, że nie angażujš się one w zachowania społeczne. Jednakże w interakcjach, które sš przez nie inicjowane, ludzie traktowani sš raczej jak przedmioty (Rimland, 1964). Dziecko autystyczne może stanšć na kolanach swojej matki, aby dosięgnšć do ciastka - nie nawišzuje jednak kontaktu wzrokowego, traktujšc jš raczej jak mebel. Dziecko może też prowadzić kogoœ za rękę (nie patrzšc na niego), żeby osišgnšć pożšdany przedmiot lub aktywnoœć (Schreibman, Mills, 1983).
Być może jednym z najbardziej frapujšcych zaburzeń w zachowaniach społecznych dzieci autystycznych jest to, że mogš one bardzo silnie przywišzać się do przedmiotów martwych, takich jak kamienie, małe zabawki, pudełka, i być bardzo zaniepokojone, gdy te przedmioty się im zabierze.
Głębokie deficyty społeczne, tak charakterystyczne dla tego zaburzenia, można odnaleŸć także u dorosłych osób z autyzmem, oraz u osób autystycznych wysoko funkcjonujšcych (tych z minimalnym lub z brakiem upoœledzenia umysłowego i łagodnymi objawami psychopatologii). Zachowanie społeczne tych jednostek charakteryzuje się brakiem zainteresowania w nawišzywaniu przyjaŸni, nie zwracaniem uwagi na subtelne wskazówki społeczne, tak istotne w normalnym funkcjonowaniu społecznym, i cišgłe preferowanie samotnoœci. Jednostki te pozostajš w większoœci społecznie izolowane, mogš mówić lub robić rzeczy społecznie nieakceptowane (Rutter, 1978) i być okreœlane mianem "dziwaków" lub w najlepszym przypadku "ekscentryków".

2. Mowa i język

Kolejnš cechš charakteryzujšcš dzieci autystyczne jest specyficzny wzorzec mowy i języka. Często nieprawidłowy ich rozwój jest pierwszym sygnałem dla rodziców, że coœ jest nie tak. Kanner (1943) uważał opóŸnienie lub brak nabywania języka za czynnik o pierwszorzędnym znaczeniu w autyzmie. U około 50% dzieci autystycznych nigdy nie rozwija się mowa funkcjonalna, a u tych, u których się rozwija, jest to mowa jakoœciowo różna od mowy dzieci normalnych lub dzieci z innymi jej zaburzeniami (Rutter, 1978).
Często zdarza się, że dzieci autystyczne zaczynajš mówić - uczš się powiedzieć: "mama", "tata" i innych nazw, ale nagle tracš nabyte umiejętnoœci i nie następuje dalszy ich rozwój. Ta utrata języka następuje najczęœciej pomiędzy 18 a 30 miesišcem życia.
U mówišcych dzieci autystycznych bardzo często występuje echolalia, czyli powtarzanie słów lub fraz wypowiedzianych przez inne osoby (Fay, 1969). Ta forma mowy jest z natury niekomunikacyjna. Dwie najczęstsze formy echolalii to echolalia natychmiastowa i echolalia odroczona (Carr, Schreibman, Lovaas, 1975). O echolalii natychmiastowej mówimy, gdy dziecko powtarza słowa lub frazy właœnie usłyszane. Np. ktoœ może spytać dziecko: "Chcesz cukierka?" na co dziecko może odpowiedzieć "Chcesz cukierka?".  W echolalii odroczonej dziecko powtarza frazy usłyszane jakiœ czas wczeœniej. Może to być kilka minut, tydzień, miesišc, a nawet kilka lat wczeœniej. W tym wypadku mowa dziecka jest niezwišzana z kontekstem, tzn. sytuacja, w której dziecko powtarza jest na ogół inna od tej, w której wypowiedziany został oryginalny bodziec werbalny (np. siedzšc z nauczycielem przy stole dziecko może zaczšć powtarzać słowa usłyszane w reklamie telewizyjnej wiele dni wczeœniej) - jest to więc mowa nieprawidłowa, nie majšca charakteru komunikacyjnego.
Echolalia jako taka nie jest czymœ specyficznym dla dzieci autystycznych. Nie zawsze też reakcja powtarzania fraz jest patologiczna. Dzieci upoœledzone umysłowo i/lub z opóŸnionym rozwojem mowy często prezentujš mowę echolalicznš. Normalny rozwój mowy również zawiera fazę powtarzania usłyszanych zwrotów, której szczytowy okres przypada na wiek około 30 miesięcy (Van Riper, 1963). Jednak gdy powtarzanie utrzymuje się po ukończeniu trzeciego lub czwartego roku życia, wtedy uważamy je za patologiczne. Podczas gdy czynniki wpływajšce na echolalię odroczonš sš jak dotšd mało zrozumiałe, istniejš dane, że echolalia natychmiastowa jest zwišzana ze zrozumiałoœciš dla dziecka bodŸca werbalnego (Carr i inni, 1975; Schreibman, Carr, 1978). Jeœli echolalicznemu dziecku zaprezentujemy bodziec, na który zna odpowiedŸ (np.: "Jak masz na imię?"), prawdopodobnie odpowie prawidłowo ("Robert"). Jeœli natomiast przedstawimy bodziec, na który nie zna odpowiedzi ("Kto jest prezydentem?"), prawdopodobnie powtórzy cały lub częœć bodŸca ("Kto jest prezydentem?" lub "Prezydentem?"). Mowa echolaliczna jest często pierwszym sposobem w jaki dziecko autystyczne używa języka. Jej istnienie, szczególnie jeœli ma to miejsce przed pištym rokiem życia, wišże się z lepszymi rokowaniami przy podejmowaniu terapii mowy (Howlin, 1981).
Kolejnš charakterystycznš cechš mowy dzieci autystycznych jest odwracanie zaimków (Rutter, 1978). Dzieci często mówiš o sobie "ty" lub po imieniu. Na przykład chłopiec o imieniu Marek, majšcy dostatecznie rozwiniętš mowę, by się komunikować, może prosić o szklankę soku mówišc: "Chcesz szklankę soku?" lub "Marek, chcesz soku?". Odwracanie zaimków jest niewštpliwie zwišzane z echolališ. W powyższym przykładzie chłopiec prawdopodobnie słyszał swojš matkę mówišcš: "Marek, chcesz soku?" w sytuacji zwišzanej z otrzymywaniem soku.
Mowa i język dzieci autystycznych mogš być zaburzone również pod innymi względami. Jak wspomniano wyżej, dzieci te używajš często mowy w sposób niekomunikacyjny. I tak, mowa może im służyć jako forma autostymulacji (Lovaas, Varni, Koegel, Lorsch, 1977), tzn. dostarcza sensorycznego sprzężenia zwrotnego. W takim przypadku dziecko może powtarzać pewne dŸwięki, słowa lub frazy na okršgło, bez widocznej intencji komunikowania się z kimkolwiek. Używanie mowy w celu komunikowania się jest na ogół doœć ograniczone u dzieci autystycznych i wydaje się, że sprawia im wielkš trudnoœć mówienie o czymœ, co jest poza aktualnš sytuacjš (Rutter, 1978). Nie odnoszš się one łatwo do przeszłych lub przyszłych wydarzeń i pozostajš na konkretnym poziomie tu i teraz. Nawet mowa wysoko funkcjonujšcych osób z autyzmem, posiadajšcych stosunkowo rozwinięty język, wydaje się być pozbawionš ekspresji emocji, wyobrażeń czy abstrakcji.
Kolejnš często wymienianš cechš charakterystycznš mowy jest prawie całkowita literalnoœć, czyli dosłownoœć z jakš mowa jest rozumiana i wytwarzana przez dzieci autystyczne (Wing, 1976). Analogie i metafory sš szczególnie trudne i często Ÿle rozumiane.
Mowa większoœci dzieci autystycznych charakteryzuje się dysprosodiš, czyli nieprawidłowym rytmem, intonacjš, modulacjš, tempem, wysokoœciš tonu i/lub artykulacjš. Nawet u dzieci majšcych stosunkowo rozwinięte umiejętnoœci językowe, mowa często brzmi nieprawidłowo, gdyż zaburzone sš jej cechy melodyczne.

3. Anormalne reakcje na œrodowisko fizyczne

Kolejnš cechš często obserwowanš u dzieci autystycznych jest niezwykłe reagowanie na bodŸce sensoryczne (Ritvo, Freeman, 1978; Schreibman, Mills, 1983; Wing, 1976). Objawia się to za słabš lub za mocnš reakcjš na różne bodŸce lub nawet na ten sam bodziec przy różnych okazjach. Z tego powodu wielokrotnie podejrzewano dzieci autystyczne o głuchotę lub œlepotę. Dzieci mogš nie reagować na głoœne dŸwięki, nagłe hałasy lub własne imię. To, plus brak mowy powoduje, że rodzice podejrzewajš zaburzenia słyszenia u swoich dzieci. Podobnie dziecko może wydawać się zupełnie obojętne na wyraŸne bodŸce wzrokowe, takie jak podchodzšcy i odchodzšcy ludzie, nadjeżdżajšce samochody, etc. Niezwykle istotny jest fakt, że ten brak reaktywnoœci na œrodowisko może mieć bardzo zmiennš naturę. Dziecko, które nie reaguje na swoje imię lub nagłe hałasy, może zatykać uszy i krzyczeć na dŸwięk dartej gazety lub przybiegać na odgłos otwierania puszki z napojem. Dziecko, które wydaje się nie zauważać zdarzeń w swoim polu widzenia, może mieć obsesję podšżania za wzorem ułożonym z płytek podłogowych lub jest w stanie dostrzec kawałek cukierka z odległoœci wielu metrów. Ta różnorodnoœć w reaktywnoœci doprowadziła wielu badaczy, którzy okreœlali wczeœniej ten wzór reagowania jako "widoczny defekt sensoryczny", do nowego wniosku, że deficyt jest widoczny w zachowaniu, ale nie jest zwišzany ze znanymi deficytami na poziomie receptorów (Lovaas, Schreibman, Koegel, Rehm, 1971).
Niezwykła reaktywnoœć sensoryczna jest zauważalna również w przypadku innych zmysłów. Dziecko autystyczne może być hiper- lub hiporeaktywne na dotyk, ból czy temperaturę, a także na bodŸce grawitacyjne (np. bycie podnoszonym do góry), co powoduje także fascynację obracajšcymi się przedmiotami. Dzieci mogš wpatrywać się uważnie w wiatrak wentylatora, w wirujšcš pralkę automatycznš, spłukiwanš toaletę lub mogš wprawiać w ruch wirowy takie przedmioty, jak pokrywki od garnków, talerze czy popielniczki. Również reakcja na bodŸce smakowe może być niezwykła. Mogš lizać, brać do ust lub wšchać przedmioty, mogš mieć bardzo ograniczone i sztywne preferencje jeœli chodzi o jedzenie (Ritvo, Freeman, 1978).
Prowadzono wiele badań w celu zrozumienia tej niezwykłej reaktywnoœci na otoczenie i znalezienia odpowiedzi na pytanie, jak może ona wpływać na problemy dzieci z uczeniem się nowych zachowań. Wiele z tych badań (np. Koegel, Wilhelm, 1973; Lovaas, Schreibman, Koegel, Rehm, 1971; Schreibman, Lovaas, 1973) pokazało, że dzieci autystyczne reagujš tylko na bardzo ograniczonš liczbę dostępnych, istotnych informacji sensorycznych w sytuacjach uczenia się. To zjawisko zostało nazwane "nadselektywnoœciš bodŸców", wskazujšc na to, że kiedy dziecko styka się równoczeœnie z różnorodnymi wskazówkami (bodŸcami), to często zwraca uwagę tylko na ich ograniczonš częœć. Ponieważ uczenie się wymaga na ogół reagowania na równoczesne wskazówki, nie jest więc niespodziankš, że deficyty w tej sferze będš miały poważne konsekwencje dla nabywania nowych zachowań. Jeœli na przykład ktoœ wskazuje na kobietę i mówi: "To jest mama", to decydujšcš rzeczš jest, żeby zarówno bodziec werbalny "mama", jak i osoba do której się on odnosi - konkretna kobieta - były odebrane i zrozumiane. Przy uwadze nadselektywnej jeden lub drugi bodziec może przejœć niezauważony. Uwaga nadselektywna wydaje się grać ważnš rolę w wielu zaburzonych zachowaniach charakterystycznych dla autyzmu. Na przykład Wing (1976) zwraca uwagę, że nadselektywnoœć może tłumaczyć tendencję u dzieci autystycznych do wybierania pojedynczych, mało znaczšcych aspektów bodŸca, na które zwracajš uwagę. Jako ilustrację autorka cytuje przykład chłopca, który był zafascynowany wieżami koœcielnymi i odmawiał oglšdania obrazków czegokolwiek innego.
Nadselektywnoœć bodŸców została więc wskazana jako możliwe wyjaœnienie różnorodnoœci w reaktywnoœci dzieci autystycznych i jako podstawa dla ich trudnoœci w uczeniu się nowych zachowań. Mówišc œciœle, była ona łšczona z trudnoœciami w uczeniu się różnicowania, w generalizowaniu nowych zachowań, w zachowaniach społecznych, w uczeniu się przy użyciu tradycyjnych procedur podpowiadania i w uczeniu się przez naœladowanie.

4. Wymaganie niezmiennoœci œrodowiska i zachowania rytualistyczne

Jednš z głównych cech dzieci autystycznych, na którš zwrócił uwagę Kanner (1943), była obsesyjna troska o zachowanie niezmiennoœci ich œrodowiska. Dzieci te sš bardzo wrażliwe na specyficzne ułożenie przedmiotów i mogš być mocno zaniepokojone, kiedy coœ w ich otoczeniu się zmieni. W dzieciństwie prezentujš bardzo ograniczone i sztywne wzorce zabawy, w których brakuje różnorodnoœci i wyobraŸni (Rutter, 1978; Schreibman, Mills, 1983; Wing, 1976). Mogš bawić się klockami lub samochodzikami, ale ograniczajš się do układania ich w równiutkich rzšdkach, być może według wielkoœci lub koloru, i sš zrozpaczone, gdy ten porzšdek zostanie zaburzony. Mogš też kolekcjonować pewne przedmioty, takie jak malutkie zabawki, kamienie, pudełka lub ołówki, i trzymajš je stale przy sobie, tak jak małe dziecko może trzymać ulubionego misia. Jakakolwiek próba zabrania tych ulubionych przedmiotów spotka się prawdopodobnie z poważnym atakiem złoœci.
Wymaganie niezmiennoœci może objawiać się w oporze dziecka na zmiany w ustawieniu mebli. Często nawet mała zmiana prowadzi do ataku złoœci i/lub do próby przywrócenia dawnego stanu. Dzieci autystyczne sš w stanie zauważyć, że obrazek został przesunięty o kilka centymetrów lub że jakiegoœ przedmiotu brakuje.
Wiele dzieci autystycznych domaga się niezmiennoœci tras i/lub codziennych rutyn. Rodzice często relacjonujš, że kiedy próbujš pójœć innš drogš do znanego dziecku miejsca, staje się ono bardzo zaniepokojone. Podobnie dzieci autystyczne sš na ogół niezbyt elastyczne jeœli chodzi o zmiany w ich codziennych rutynach. Wielu rodziców pracuje bardzo ciężko dla zapewnienia stałoœci tych rutyn, by dziecko nie było zaniepokojone.
Czasami u dzieci autystycznych może rozwinšć się pewne rytualistyczne przywišzanie do liczb, liter, kształtów geometrycznych, kolorów etc. Mogš spędzać wiele godzin na liczeniu czy też na uczeniu się na pamięć rozkładów jazdy, kalendarzy itp.
Rytuały uwidaczniajš się również w takich zachowaniach, jak naleganie na jedzenie okreœlonych potraw, używanie okreœlonych naczyń do jedzenia, ubieranie tylko pewnych ubrań, dotykanie okreœlonych przedmiotów lub wielokrotne zadawanie tych samych pytań, na które musi paœć taka sama okreœlona odpowiedŸ (Rutter, 1978). Siła tych kompulsji może być bardzo duża. Jeden chłopiec domagał się ubierania okreœlonej koszulki długo po tym, jak z niej wyrósł. Jego matka mówiła, że darł on wszystkie inne koszulki, które na niego zakładała. Inne dziecko jadało tylko hamburgery McDonalda w restauracji McDonalda. Nie jadało innych dań w restauracji McDonalda, ani też hamburgera McDonalda w domu. Trwało to trzy lata, w cišgu których rodzice zabierali dziecko na wszystkie posiłki do McDonalda (Schreibman, 1988).
Nic dziwnego, że wymaganie niezmiennoœci otoczenia przez dzieci autystyczne pozostaje jednym z najbardziej fascynujšcych aspektów tego zaburzenia. Pomimo to nadal jest cechš mało zrozumianš.

5. Autostymulacja

Kolejnym zachowaniem bardzo często spotykanym u dzieci autystycznych jest powtarzajšce się, trwałe, stereotypowe zachowanie, które wydaje się nie mieć innej funkcji jak dostarczanie sensorycznego lub kinestetycznego sprzężenia zwrotnego dziecku. Zachowanie to okreœla się mianem autostymulacji lub stereotypii (Lovaas, Litrownik, Mann, 1971;  Rincover, 1978).
Na poziomie motoryki dużej typowe zachowania autostymulacyjne zawierajš: rytmiczne kołysanie ciała (stanie i kołysanie się z nogi na nogę, siedzenie i kołysanie tułowiem lub kołysanie się do przodu i do tyłu klęczšc na kolanach i podpierajšc się rękoma), podskakiwanie, bieganie lub chodzenie w kółko, kręcenie głowš, trzepotanie ramionami lub dłońmi, przybieranie dziwnych póz. Na bardziej subtelnym poziomie zachowania te mogš zawierać: wpatrywanie się w œwiatła, w wycišgniętš rękę, wywracanie oczami, napinanie mięœni, machanie palcami przed twarzš, kręcenie włosów lub robienie min. Dzieci autystyczne często włšczajš przedmioty do swych zachowań autostymulacyjnych. Na przykład kręcš przedmiotami, takimi jak przykrywki od garnków lub monety, lub kartkujš strony w ksišżkach. Podczas gdy wiele z tych zachowań dostarcza stymulacji kinestetycznej (np. kołysanie, skakanie, trzepotanie), wiele przynosi stymulację wzrokowš lub słuchowš.
Autostymulacja wzrokowa zawiera często wpatrywanie się w migotanie œwiatła powstałe przy machaniu luŸnymi dłońmi przed oczami. Może to być również kręcenie kawałkami sznurka, machanie ołówkiem przed twarzš, wyskubywanie wełny ze swetrów lub wypchanych zwierzšt, lub wprawianie w ruch obrotowy kółek samochodów-zabawek.
Często obserwowana autostymulacja słuchowa zawiera powtarzanie bezsensownych dŸwięków lub pewnych słów czy fraz, stukanie przedmiotami lub słuchanie okreœlonych piosenek bšdŸ ich fragmentów.
Dzieci autystyczne mogš spędzać dużš częœć ze swych godzin czuwania zaangażowane w autostymulację. Zachowanie to wydaje się być dla nich niezwykle ważne. Do tego stopnia, że niektóre dzieci angażujš się w niewiele poza tym. Co więcej, opierajš się próbom przerwania tego zachowania i mogš nawet czasem ryzykować ból lub utratę jedzenia, gdy sš zaangażowane w autostymulację (Lovaas, Litrownik, Mann, 1971). Zachowanie to różni się zdecydowanie od normalnych aktywnoœci zabawowych charakterystycznych dla normalnego dzieciństwa. Na ogół wyglšda niezwykle czy nawet dziwacznie. Może zawierać groteskowe ruchy ciała lub grymasy twarzy, które sš szczególnie dziwaczne, gdy dziecko jest starsze. Kolejnš różnicš pomiędzy normalnš zabawš a autostymulacjš jest to, że jak wykazały badania, występowanie autostymulacji wpływa niekorzystnie na reaktywnoœć dziecka i na nabywanie bardziej normalnych zachowań (Lovaas, Litrownik, Mann, 1971). Uderzajšcy jest widok dziecka siedzšcego w kšcie, kołyszšcego się lub machajšcego sznurkiem, podczas gdy pokój wokół niego jest wypełniony aktywnymi dziećmi, bawišcymi się zabawkami. Dziecko to jest całkowicie obojętne na otaczajšce je wydarzenia. Nic dziwnego, że o dzieciach tak zaabsorbowanych w izolowane aktywnoœci mówi się, że sš "w swoim własnym œwiecie" lub "w muszli".

6. Autoagresja

Żadne inne zachowania prezentowane przez dzieci autystyczne nie sš bardziej dramatyczne niż zachowania autoagresywne (ang. self-injurious behavior - SIB). Zalicza się do nich wszystkie te zachowania, w których jednostka zadaje fizycznš szkodę swojemu ciału (Tate, Baroff, 1966). Najczęstsze formy autoagresji u dzieci autystycznych, to uderzanie głowš i gryzienie się po rękach lub nadgarstkach. Inne często występujšce formy autoagresji to uderzanie się w łokcie i nogi, cišgnięcie lub pocieranie włosów, drapanie lub klepanie się po twarzy oraz klepanie się po bokach. Czasami dzieci zdzierajš sobie zębami paznokcie, wkładajš palce do oczu lub stopniowo odgryzajš czubki palców.
Autoagresja może różnić się intensywnoœciš i dlatego wielkoœć zniszczenia jakie przynosi może wahać się od niewielkiego do ekstremalnie poważnego. Dzieci, które klepiš się po twarzy, uderzajš głowš, gryzš swoje nadgarstki - pozostawiajš sobie siniaki, zaczerwienienia i/lub zgrubienia na skórze. Natomiast dzieci, które angażujš się w ten typ zachowań bardzo intensywnie lub angażujš się w bardziej niebezpieczne formy autoagresji (np. wbieganie na œcianę głowš do przodu), mogš doznać pęknięcia czaszki, odklejenia siatkówki oka czy też złamania szczęki lub nosa (Carr, 1977). Jest doœć prawdopodobne, że dziecko może się zabić na skutek takich form autoagresji.
Podczas gdy negatywny wpływ autoagresji na kondycję fizycznš dziecka jest oczywisty, to należy również pamiętać, że autoagresja powoduje dalsze ograniczenie rozwoju psychologicznego i edukacyjnego dziecka. Dzieci te majš często ograniczonš możliwoœć angażowania się w aktywnoœci społeczne i edukacyjne. Rodzice i terapeuci, pracujšcy z tymi dziećmi, sš często powœcišgliwi w stawianiu im wymagań ze strachu przed wywołaniem epizodu autoagresji (Carr, 1977). W takich warunkach dzieci tracš ważnš możliwoœć produktywnych interakcji z ich społecznym i fizycznym œrodowiskiem.
Tradycyjne formy terapii autoagresji polegały na podawaniu leków, unieruchamianiu (np. za pomocš kaftanu bezpieczeństwa) i uspakajaniu emocji. Żadna z tych form nie okazała się być efektywna, a niektóre (np. uspakajanie) pogarszały sytuację (Carr, 1977). Bardziej skuteczna terapia wymaga zastosowania procedur behawioralnych.

7. Umiejętnoœci specjalne

Jednš z często przytaczanych cech charakterystycznych dzieci autystycznych jest istnienie u nich izolowanych obszarów umiejętnoœci. Wiele z tych dzieci prezentuje izolowane obszary wyjštkowych zdolnoœci, które sš zaskakujšce przy ich ogólnie niskim poziomie funkcjonowania. Czasami zachowania te odzwierciedlajš normalny poziom funkcjonowania, który tylko wydaje się być wyjštkowy na tle niższego poziomu funkcjonowania w innych sferach. Czasami jednak sš to zdolnoœci rzeczywiœcie niezwykłe. Na ogół zdolnoœci te wišżš się ze sferš muzyki, mechaniki lub matematyki (Rimland, 1978). Jedno dziecko może być w stanie zapamiętać i odtworzyć skomplikowanš melodię lub słowa piosenki. Inne zaœ może demonstrować umiejętnoœć układania skomplikowanych puzzli (być może z obrazkiem do góry nogami) lub składania czy demontowania skomplikowanych urzšdzeń.
Kanner (1943) zwrócił uwagę na doskonałš pamięć mechanicznš dzieci autystycznych i postawił hipotezę, że sugeruje to normalny poziom inteligencji. Twierdził również, że na inteligencję wskazuje "poważny wyraz twarzy" dzieci. Widział on upoœledzenie intelektualne dzieci jako konsekwencję niezdolnoœci do nawišzywania relacji społecznych. Jest to jeden z niewielu obszarów, w którym nowsze dane nie potwierdziły wczesnych obserwacji Kannera. Jest dziœ oczywiste, że doskonała pamięć mechaniczna, często spotykana u tych dzieci, zalicza się do kategorii izolowanych umiejętnoœci (Rutter, 1978; Schreibman, Mills, 1983).
Wiele dzieci autystycznych posiada wyjštkowe umiejętnoœci w jakiejœ dziedzinie, która jest jednak mało użyteczna w ich codziennym życiu. Dzieci te posiadajš równoczeœnie stosunkowo małe umiejętnoœci w bardziej adaptacyjnych sferach funkcjonowania. Przykładem może być siedmioletni chłopiec, który był prawdziwym geniuszem muzycznym. Potrafił m.in. odtworzyć na wielu instrumentach usłyszanš wczeœniej dowolnš melodię. Podczas gdy nikt nie mógł wštpić, że dziecko to ma talent muzyczny, to przydatnoœć jego umiejętnoœci była wštpliwa, gdyż nie potrafił korzystać z toalety, nie potrafił powiedzieć swego imienia, nie potrafił też wykonać prostego polecenia, takiego jak: "Zamknij drzwi" (Schreibman, 1988).

8. Funkcjonowanie intelektualne

Wielu badaczy długo wierzyło, że dzieci autystyczne nie sš upoœledzone umysłowo, że to deficyty w innych sferach funkcjonowania sprawiajš, iż wydajš się one być intelektualnie opóŸnione, tzn. wypadajš słabo w standardowych testach inteligencji i przejawiajš trudnoœci w uczeniu się nowych zachowań. Wiarę tę zapoczštkowała teza Kannera (1943), że dzieci te posiadajš normalnš inteligencję. Ich dobra pamięć mechaniczna, poważny wyraz twarzy i normalny rozwój fizyczny popierały tę tezę (Rutter, 1978). Niestety zebrane dotšd dane wskazujš, że większoœć dzieci autystycznych jest upoœledzona umysłowo. Badania Ritvo i Freemana (1978) wskazujš, że około 60% dzieci autystycznych ma iloraz inteligencji poniżej 50, 20% pomiędzy 50 a 70, podczas gdy 20% osišga 70 lub więcej.
Ocena poziomu funkcjonowania intelektualnego dzieci autystycznych jest trudna z powodu wielkich różnic (dysharmonii) w wykonywaniu poszczególnych zadań w testach psychologicznych. Dzieci te najlepiej wypadajš w skalach mierzšcych zdolnoœci manipulacyjne (motoryka mała) lub wzrokowo-przestrzenne (koordynacja wzrokowo-ruchowa) oraz pamięć mechanicznš, a najgorzej w zadaniach wymagajšcych abstrakcyjnego myœlenia oraz rozumowania symbolicznego i sekwencyjnego (Ritvo, Freeman, 1978).
Jednš z głównych różnic pomiędzy dziećmi autystycznymi uzyskujšcymi wyniki w granicach upoœledzenia umysłowego a dziećmi, dla których upoœledzenie jest pierwotnš diagnozš, jest różnica w profilach uzyskanych w różnych testach. Dzieci upoœledzone umysłowo uzyskujš niskie wyniki w większoœci lub we wszystkich skalach testów. Wyniki dzieci autystycznych charakteryzujš się dużš różnorodnoœciš, sš bardzo niskie w zadaniach mierzšcych myœlenie symboliczne (np. język), a być może w normie lub wysokie w zadaniach obejmujšcych pamięć mechanicznš, matematykę i/lub muzykę.
Innym faktem sugerujšcym, że słabe wyniki w testach u dzieci autystycznych sš spowodowane ich upoœledzeniem umysłowym, sš dane wskazujšce na to, że ilorazy inteligencji u dzieci autystycznych majš takie same właœciwoœci jak u innych dzieci (Rutter, 1978). Majš tendencję do pozostawania na stałym poziomie w cišgu dzieciństwa i młodoœci oraz pozwalajš w pewnej mierze przewidzieć przyszłe osišgnięcia edukacyjne. Bazujšc na tych informacjach można zauważyć, że jakkolwiek autyzm i upoœledzenie umysłowe sš oddzielnymi zaburzeniami, to często współistniejš u tego samego dziecka.

9. Afekt

Dzieci autystyczne często prezentujš "spłaszczony", nadmierny lub w inny sposób nieprawidłowy afekt (Rimland, 1964; DSM IV, 1994). Z jednej strony mogš mieć prawie niezmiennš, łagodnš ekspresję i wydawać się całkowicie emocjonalnie obojętne - dzieci takie okazujš mało lub wcale niezróżnicowane reakcje emocjonalne w zmieniajšcych się sytuacjach. Na drugim ekstremum sš dzieci, które prezentujš nierówne zachowania emocjonalne, wahajšce się od chichotania i histerycznego œmiechu przechodzšcego w furię do nieutulonego szlochu. Te reakcje emocjonalne zdajš się być całkowicie niezależne od wydarzeń w œrodowisku, a dzieci mogš przechodzić z jednej do drugiej bez widocznego powodu (Schreibman, Mills, 1983). Wielu rodziców skarży się, że ich dzieci "wpadajš" w intensywne i długie napady złoœci bez widocznej prowokacji. Niektóre z tych niezwykłych zachowań emocjonalnych wydajš się być zwišzane z brakiem aprobowanych zachowań społecznych i z nieumiejętnoœciš reagowania na społeczne wskazówki obecne w ich œrodowisku. Dziecko może œmiać się, gdy inna osoba jest zraniona, lub płakać, gdy inni się œmiejš.
Dzieci autystyczne mogš przejawiać irracjonalne lęki. Czasami wydaje się to być zwišzane z ich wymaganiem niezmiennoœci. Ich skrajne reakcje na zmiany w œrodowisku, w trasach podróży lub w rutynach, czasem przybierajš formę strachu lub złoœci. Mogš być przerażone widzšc przedmioty lub zdarzenia, które inni ludzie postrzegajš jako niegroŸne, i które nie były zwišzane z uprzednim nieprzyjemnym doœwiadczeniem dziecka. Na przykład jeden chłopiec bał się płatków kukurydzianych, żółtych kaczek, balonów i bułek posypanych sezamem (zwykłe bułki były OK) (Schreibman, 1988).

10. Podsumowanie

Syndrom autyzmu jest kombinacjš charakterystycznych cech behawioralnych, które tworzš specyficzny wzorzec. Do cech behawioralnych najczęœciej zwišzanych z tym zaburzeniem zaliczamy poważne i rozległe deficyty w zachowaniach społecznych, opóŸnienia i deficyty w nabywaniu mowy i języka, niezwykłš reaktywnoœć na œrodowisko, wymaganie utrzymania niezmiennoœci œrodowiska, zachowania autostymulacyjne i autoagresywne, izolowane umiejętnoœci specjalne, zaburzone funkcjonowanie intelektualne, niezwykły afekt. Nie wszystkie dzieci autystyczne muszš prezentować wszystkie te zachowania, sš to jednak zachowania najbliżej zwišzane z diagnozš autyzmu. Podczas gdy przedstawione powyżej zachowania tworzš kombinację, która odróżnia autyzm od innych zaburzeń, to nie wszystkie one sš równie istotne dla diagnozy. Tak więc autostymulacja, autoagresja, nieprawidłowy afekt, zaburzone funkcjonowanie intelektualne i pewne cechy języka sš reprezentowane również w innych populacjach. Natomiast głębokie deficyty w zachowaniach społecznych i w przywišzaniu do innych ludzi, wymaganie niezmiennoœci œrodowiska, pewne cechy charakterystyczne języka i bardzo nierówny profil w wielu sferach funkcjonowania - sš bardziej specyficzne dla autyzmu i mogš bardziej zaważyć na diagnozie.

(Fragment niepublikowanej pracy magisterskiej Jacka Kozłowskiego - Uniwersytet Gdański 1996)

źródło:

http://www.ptab.univ.gda.pl/charakterystyka_dzieci_autystycznych.htm

• poprz.
• nast.